Chyby jsou motorem inovací

Většina lidí má z vlastní chyby strach, a pokud nějakou udělají, snaží se ji ututlat. Tím ovšem jejich kolegové a celá firma přichází o cenné zkušenosti. Chyby totiž mohou mít i pozitivní důsledky.

Když se na ně ptám, nedostane se mi takové smršti odpovědí. Většinou zaznívá, že chyba jednotlivce může odhalit díru v systému či procesu, že může být zkušeností pro kolegy, kteří ji díky tomu příště nemusejí sami udělat. Nicméně to vše pouze za předpokladu, že ve firmě funguje kultura otevřené práce s chybou.

Druhým, méně známým pozitivním důsledkem chyby, jsou vzniklé inovace. Kdyby ve firmě 3M ututlali chybu, že špatně namíchali lepidlo a vzniklo lepidlo, které šlo odlepit, nevynalezli by dnes všudypřítomné štítky Post-it.¹

Aby se z chyby mohla stát inovace anebo zkušenost pro kolegy, nesmí se přeskočit jeden podstatný krok: chybu je nutné přijmout, a to jak sám před sebou, tak před kolegy.

Firemní kultura přijetí chyby

Firmy a organizace, ve kterých funguje kultura přijetí chyby, mají vytvořený error management – systém, jak chyby sdílet, zpracovávat, jak se z nich učit, například prostřednictvím incident reportů a near-miss reportů (někdy přezdívaných„skoroprůšvihy“). Chyby jsou motorem vývoje a neustálého zvyšování kvality a bezpečnosti i v odvětvích, kde bychom o chybách raději neslyšeli – v medicíně a v civilním letectví.

„Rád se dívám na filmy o leteckých katastrofách,“ řekl mi jeden dopravní pilot, „protože vím, že po každé chybě se udělá maximum proto, aby se nemohla opakovat – upraví se výcvik pilotů, přidá se kontrolka navíc, změní se proces.“

V leteckém průmyslu se chyby netutlají, důsledně se analyzují, sdílejí jako zkušenosti a případové studie pro ostatní a vedou k neustálým inovacím.

V roce 1972 všichni 3 piloti v kabině letu EAL 401 řešili prasklou žárovku v kontrolce tak dlouho, až celé letadlo spadlo do močálu. Polovina lidí na palubě nehodu nepřežila. Tento případ je nyní v učebnicích pro piloty, dnešní CRM (crew resource management) obsahuje pravidlo, že jeden člen posádky se vždy musí plně věnovat pilotování, dílčí problémy mohou řešit ostatní.

Po katastrofách s požárem na palubě byla v roce 1984 zavedena povinnost instalovat osvětlené ukazatele k nouzovým východům přímo do podlahy, protože z vyšetřování vyšlo najevo, že i když letadlo dokázalo přistát, hustý dým zakryl ukazatele ve výšce očí, takže pasažéři nebyli schopni najít nejbližší nouzový východ. Fosforeskující ukazatele přímo v podlaze jsou nejdéle vidět, protože se tam kouř dostane nejpozději.²

Pro to, aby se z chyb mohla stávat inovace nebo zkušenost pro ostatní, je nutné nastavit nejen firemní procesy a kulturu, ale hlavně změnit postoj jednotlivce k chybám.

Organizace Lékaři bez hranic zavedla v roce 2010 dobrovolný systém interního sdílení chyb. Na několika misích se začal opakovat podivný fenomén – pacienti kolabovali po očkování. Díky sdílení a analýze těchto incidentů přišli na to, že pacienti dostali místo očkování dávku inzulínu, která způsobila hypoglykemický šok.

Inzulín a očkovací sérum se skladovaly ve stejné ledničce, a proto někdy došlo k záměně. Očkovací séra a inzulín se od té doby začaly skladovat v různých ledničkách, aby k této chybě nemohlo dojít. Bez otevřeného popisu chyby by k této inovaci nedošlo.

O tři roky později tato organizace došla k závěru, že systém sdílení chyb zvýšil bezpečnost pacientů, protože díky němu vznikly inovace standardů, procesů, interních tréninků a vzdělávání. Hlavní výzvou do budoucna je tedy zvýšit množství popsaných incidentů, což vyžaduje, aby tento systém přijalo co nejvíce zaměstnanců.³

Pokud má systém sdílení chyb fungovat, musí se změnit postoj zaměstnanců k chybě. Když mluvím s lidmi na workshopech, dostáváme se k tomu, že je v nich často zakořeněný pocit, že „když udělám chybu, dostanu pětku, půjdu k tabuli, čeká mě výsměch.“

Všimněte si, že se to moc neliší od toho, co zažíváme později v práci. Strach z chyby nám svazuje ruce, omezuje naši kreativitu a proaktivitu, dlouhodobý strach udělat chybu může mít horší důsledky než chyba sama.

Tento postoj nelze změnit přečtením článku, je potřeba ho aktivně pěstovat, trénovat. Během vzdělávacího kurzu je možné např. na vlastní kůži zažít prostředí, kde je dovoleno dělat chyby, a vyzkoušet, jaký to má vliv na naši schopnost hledat inovativní řešení.

Postoj přijímání chyby vede k tomu, že se člověk chybou nenechá rozhodit, dokáže ji vzít do hry a využít ve svůj prospěch. Nakonec tedy snižuje riziko, že za první chybou bude následovat další, závažnější.

Jak může postoj přijímání chyby vypadat v pracovní praxi – příklady absolventů tréninku ze společnosti E.ON:

„Před pár dny jsem zjistila, že jsem svou vlastní chybou nezajistila pro jednoho zákazníka odečty pro mimořádnou fakturu, což by pro něj mohl být velký problém. Dříve bych mu to prostě zavolala a sypala bych si popel na hlavu, nic jiného bych nezkusila. Ale tentokrát jsem nezpanikařila. Zklidnila jsem se, a přemýšlela, jaké mám k dispozici zdroje řešení. Zavolala jsem distributorovi a požádala o dodatečný odečet. I když je to nestandardní postup, vyšel mi vstříc, takže jsem zákazníkovi nakonec vše dodala v pořádku. Dříve bych se o to ani nepokusila.“

„Při testování nové aplikace jsme díky špatně pochopenému zadání objevili ještě větší chybu – v rámci namýšlení aplikace jsme nezabránili nelogickému zadávání dat ze strany uživatele, které by následně eskalovalo do ještě větších problémů s opravou těchto dat.“

„Vnímám změnu atmosféry v týmu. Lidé v týmu se nebojí přiznat, že se něco nepovedlo, ale naopak si vždycky řekneme „Hurá, chyba!“ a hledáme rychle způsoby, jak se z ní poučit a posunout se dál. Díky chybnému nastavení v systému jsme nedávno upravili a zefektivnili workflow dokumentů na třetinu času oproti původnímu procesu.“

Dnes už se z vlastních chyb dokážou učit i stroje. Pokud jim jako lidé máme stačit, musíme se naučit chytře a rychle sdílet vzniklé chyby, aby se z nich mohla učit celá firma a aby z nich mohly vznikat průlomové inovace.